Порівняння субкон’юктивальних фільтруючих методів лікування глаукоми

Хоча трабекулоектомія, імплантація дренажних трубок та XEN Gel Stent, які дренують водянисту вологу в субкон’юктивальний простір, є спрямованими на створення додаткового пасажу вологи, вони відрізняються точкою прикладання, тому кожен з цих методів є показаним певній когорті пацієнтів. Індивідуальні особливості пацієнта, тяжкість захворювання значно впливають на обраний хірургом варіант. Dr. Kateki(New York Eye and Ear Infirmary of Mount Sinai) та Dr. Grover(Glaucoma Associates of Texas) обговорювали можливість дренажу водянистої вологи в субкон’юктивальний простір та розказали про власний досвід, покази, переваги та недоліки наступних методик.

Дренаж вологи у субкон’юктивальний простір

Традиційні фільтруючі антиглаукомні втручання, до яких належать трабекулоектомія та шунтуючі втручання(дренажні системи EX-PRESS/Ahmed/Baerveldt) мають на меті проходження внутрішньоочної рідини в субкон’юктивальний простір - Dr. Vinod - «Ці втручання забезпечують краще зниження ВОТ ніж дренажні системи скеровані на трабекулярну сітку та канал Шлемма, бо вони обмежені гідростатичним тиском водяних вен та епісклеральної венозної системи.»

Проте під час субкон’юктивальних дренуючих втручань можуть виникати ускладнення пов’язані з наявністю міхура, а саме протікання та інфікування. «Ці ускладнення стали менш поширеними завдяки удосконаленню техніки проведення трабекулоектомії, які включають використання губок, просочених антифібротичними агентами та передопераційне субкон’юктивальне введення антифібротичних препаратів.» - каже Dr. Vinod - «Ризики, що пов'язані з цими та іншими дренуючими втручаннями, які залучають трабекулярну зону сприяли виникненню та розвитку мікроінвазивної хірургії глаукоми, на меті якої є підвищення безпеки операцій.»

Очне яблуко водночас продукує та виводить рідину - каже Dr. Grover. Більшість з випадків відкритокутової глаукоми спричинені порушенням пасажу через трабекулярну сітку. Його підхід передбачає наступне: він пропонує пацієнтам відкрити їх природній дренаж, проте якщо це не буде ефективно, то залишаються варіанти із створенням нового дренажного шляху, а саме: шунтуючі втручання(EX-PRESS), трабекулоектомія або XEN Gel Stent. Проблема полягає в тому, що субкон’юктивальний простір не передбачає в собі водянистої вологи, тому там виникають форсовані фіброзуючі процеси. Для уникнення цього можна використати мітоміцин-С(ММС) або трубку. Всі інноваційні методи, що стосуються трабекулярної зони та імплантів спрямовані на зменшення інтенсивності склерозувальних процесів. Dr. Grover вважає, що XEN може утворювати більш передбачуваний шлях відтоку: «Це золота середина між поняттями трабекулоектомія та дренажна трубка.»

Підбір пацієнтів

За словами Dr. Grover, ідеальний результат в більшій мірі залежить від вибору пацієнта, тому в декотрих випадках ми спостерігаємо особливо високі результати. В особливості, він враховує спосіб життя та місце проживання пацієнта. Наприклад, якщо пацієнт працює в незадовільних санітарно-гігієнічних умовах, трабекулоектомія відступає на задній план через високий ризик виникнення інфекційного процесу. Імпланти мають менший ризик інфікування. Інший приклад стосуються пацієнтів, які ниряють з аквалангом: для них імплант стане оптимальним варіантом. Щодо пацієнтів які приймають препарати, що розріджують кров та не можуть їх виключити, трабекулоектомія чи EX-PRESS можуть супроводжуватись раптовим перепадом тиску, тому XEN в цих ситуаціях є методом вибору.

XEN супроводжується утворенням субконюктивального міхура, тому цей метод не позбавлений ускладнень, зв’язаних із цією особливістю. Проте, Dr. Grover зауважує наступне: під час довготривалого використання цього девайсу у Європі, попередні ускладення не спостерігались.

Пацієнтам, які більш схильні до склеротичних процесів, це буде краще за використання дренажних трубок, а трабекулоектомія та XEN стоятимуть на другому місці.

Якщо у пацієнтів початкова/помірна глаукома, він рекомендує свій класичний підхід: для початку спробувати відкрити власну дренажну систему, а якщо це не спрацює, то слід вдатися до створення нового пасажу. На даний момент, найбезпечніший та найпередбачуваніший спосіб створиити новий шлях відтоку - це XEN.

Згідно слів Dr. Vinod, ідеальний кандиат для субкон’юктивальних фільтруючих втручань це - пацієнт з помірною/розвиненою глаукомою, з медикаментозно неконтрольованим ВОТ та прогресуванням захворювання. Для проведення трабекулоектомії та використання XEN за словами Dr. Vinod, пацієнти не повинні бути схильними до активного рубцювання, бо це обмежуватиме дренажний простір.

Dr. Vinod надає перевагу трабекулоектомії, бо «на неї можна покластись» у випадках, коли необхідно досягнути значного зниження ВОТ у пацієнтів з середніми показниками тиску, пацієнтів які попередньо не переносили оперативних втручань та факічних пацієнтів з хронічно закритим КПК, для яких трубки не піходять через занадто мілку камеру. Трабекулоектомія залишається єдиним антиглаукомним втручанням, яке забезпечує бажаний післяопераційний рівень зниження ВОТ.

За словами Dr. Vinod, трубчасті шунти він використовує у пацієнтів з попередньо невдалою трабекулоектомією, або в тих в кого вона заздалегідь приречена на провал, а саме у пацієнтів з неоваскулярною глаукомою; також в групу виключення входять пацієнти з інтенсивним кон’юктивальним рубцюванням після оперативного втручання або травми. «Звичайно, це базові алгоритми підбору пацієнтів в моїй практиці, проте я також завжди враховую індивідуальні особливості пацієнта, щоб обрати оптимальний метод втручання.» - додає Dr. Vinod - «XEN Gel Stent це один із найновіших методів субкон’юктивального дренування вологи, який має значну перевагу над трабекулоектомією та тубажем, а саме - можливість проведення цієї процедури ab interno. Це желатиноподібна трубка довжиною 6 мм та внутрішнім діаметром просвіту 45 мкм(0,45 мм), розроблена для обмеження відтоку вологи ПК, щоб попереджати гіпотонію, яка у свою чергу є одним із найбільш частих ускладнень трабекулоектомії та тубажу. XEN може бути особливо корисним при необхідності проведення комбінованого втручання з приводу катаракти та глаукоми, бо є менш ризикованим за інші субкон’юктивальні фільтруючі втручання.»

На думку Dr. Vinod, XEN для більшості кандидатів можна використовувати в якості первинного втручання; на додаток, відсутність кон’юктивального клапану та верхньоназальна локація втручання не впливатимуть на подальшу можливість проведення традиційного втручання. «Як і трабекулоектомія, імплантація XEN Gel Stent може вимагати подальших стаціонарних малоінвазивних процедур, а саме відновлення прохідності каналу та ін’єкцій антифібротичних препаратів. На противагу цьому, тубажні втручання, будуть для мене методом вибору у тих пацієнтів, які не мають можливості часто відвідувати свого лікаря.» - Dr. Vinod. Він використовує антифібротичні препарати тільки при трабекулоектомії та імплантації XEN. Dr. Grover підтверджує його слова і додає: «Без ММС XEN провалиться.»

Потенційні ускладнення

За словами Dr. Vinod, основним ускладненням трабекулоектомії та тубажних субкон’юктивальних втручань є гіпотонія, яка включає мілку передню камеру та хороїдальний випіт(зв’язане з гіпотонією накопичення трансудату в супрахороїдальному просторі), які завзчвичай спричинені надмірною фільтрацією, проте може бути і просочування з рани. «Гіпотонія зазвичай носить транзиторний характер і є податливою до медикаментозної корекції, проте всеодно може впливати на зір.» - каже Dr. Vinod - «Рідше зустрічаються інфекційні ускладнення, які виникають через негерметичність рани або ушкодження трубки та характеризуються високою деструктивністю.»

«Ранні дослідження свідчать, що XEN Gel Stent, є дастатньо безпечною процедурою з виникненням транзиторної гіпотонії менш ніж у 10% пацієнтів. - Dr. Vinod - Однак ранні дослідження XEN не включали інформацію по використанню антифібротичних препаратів, інформацію про віддалені ускладнення від використання ММС, рубцювання дренажного каналу, а також вплив цього нового девайсу на ендотелій рогівки.»

Трубка є стороннім тілом в оці, тому виникає ризик ерозування або диплопії, каже Dr. Grover. Трабекулоектомія є доволі інвазивною процедурою, при якій можуть виникати ускладнення, зв’язані з формуванням фільтраційної подушки. Вона є менш передбачуваною ніж тубажні втручання, бо залежить від ряду чинників: розміру клапана, методу кон’юктивального накриття та здатності кон’юктиви до рубцювання.

При імплантації XEN ризик виникнення ерозій та диплопії нижчий; водночас ця процедура є така ж контрольована, як і використання трубок(EX-PRESS/Ahmed/Baerveldt). «Ще одним позитивним фактором є те, що Вам не потрібно робити розтин кон’юктиви, бо XEN імплантується ab interno і не виключає можливість проведення трабекулоектомії або тубажу в майбутньому.»

Потенційні процедури майбутнього

Успіх трабекулоектомії та XEN залежить від наявності мобільної кон’юктиви/Тенонової оболонки, що спрятиме утворенню фільтраційної подушки. В пацієнтів, що перенесли невдалу трабекулоектомію, глаукомні хірурги вдаються до повторного втручання або до використання трубки, що залежить від локалізації процесу та від ступеня вираженості кон’юктивального рубцювання. Dr. Vinod після невдалого втручання в верхньотемпоральній ділянці, проводить повторну трабекулоектомію у нижньоназальному квадранті.

За словами Dr. Vinod, простіше імплантувати XEN у пацієнтів, які вже перенесли оперативне втручання, бо він імплантується ab interno і не потребує формування кон’юктивального лоскуту. Проте, мобільна кон’юктива всерівно необхідна для формування фільтраційної подушки. Перевагу надають верхньоназальній локалізації стенту завдяки можливості його імплантації через темпоральний рогівковий розтин, що не перешкоджатиме майбутнім фільтраційним втручанням, якщо виникне така необхідність.

Зазвчичай Dr. Grover імплантує XEN в супраназальний квадрант, залишаючи 12 годину для трабекулоектомії та верхньотемпоральний квадрант для трубки. Ще одним фактором який виділяє XEN процедуру серед інших є те, що пацієнти швидше відновлюють зір та повертаються до повсякденної діяльності.

Вибір у факічних пацієнтів

В факічних пацієнтів, які потребують вираженішого зниження тиску для стабілізації захворювання, методом вибору Dr. Vinod вважає трабекулоектомію: «Вибір між XEN/трабекулоектомією/тубажем у псевдофакічних пацієнтів залежить не від тарґетного ВОТ, а від віку, попередньо перенесених втручань, супутніх захворювань зорового аналізатора, які ускладнюють післяопераційний період. На відміну від комбінованих втручань катаракта+трабекулоектомія або катаракта+тубаж, XEN під час фако зменшує кількість ускладеннь та полегшує післяопераційне ведення.

Примітка редактора: Dr. Grover має фінансовий інтерес у цій статті, Dr. Vinod не має фінансового інтересу у цій статті.
Автори: Dr. Grover(Glaucoma Associates of Texas), Dr. Vinod(New York Eye and Ear Infirmary of Mount Sinai)
Редактор: Ellen Stodola(EyeWorld contributing writer).
Переклад та адаптація: Dr. Dmytro Sarakhman