XEN Gel Stent: коли використовувати і як імплантувати?

Один із найновіших імплантів на ринку антиглаукомної хірургії, XEN Gel Stent(Allergan,Dublin,Ireland), створює нові можливості, які обговорюють наступні спеціалісти:

На думку Dr. Joseph Panarelli, Department of Ophthalmology, New York Eye and Ear Infirmary of Mount Sinai, XEN має широкий спектр застосування.

Dr. Nathan Radcliffe, Department of Ophthalmology, New York University Langone Medical Center, підкреслює, що XEN може проводитись як самостійне втручання, а також у комбінації з фако. Цей імплант також передбачає подальшу можливість проведення більш агресивних втручань, якщо виникне така необхідність.

Dr. Arsham Sheybani, Washington University School of Medicine, St. Louis, називає XEN «гібридом» між традиційним антиглаукомним втручанням та мікроінвазивною хірургією глаукоми.

«Я кажу «гібрид» з двох причин: це добре контрольоване та мінімально інвазивне втручання, яке також забезпечує пасаж вологи в субкон’юктивальний простір, що є найоптимальнішим шляхом зниження ВОТ на даний момент. Це недостатньо МХГ, проте і недостатньо високоризиковане консервативне антиглаукомне втручанння водночас. - Dr. Sheybani - Іншою причиною, чому я називаю цей метод гібридним є те, що він становить щось середнє між трабекулоектомією та тубажем(EX-PRESS, Ahmed, Baerveldt): XEN - трубка, яка вовидить вологу у (субкон’юктивальний)субтеноновий простір, проте цей метод потрбує використання мітоміцину як і трабекулоектомія.»

Про імплант

У США XEN отримав схвалення від FDA(Food and Drug Administration) у листопаді 2016 року, та війшов у вжиток на початку 2017.

Транслімбальний імплант має на меті пасаж вологи у субкон’юктивальний простір для формування фільтраційного міхура ab interno. Це 6-ти міліметрова гелеподібна трубка вкрита глутаральдегідом, діаметром 45 мкм, що набухає та стає мобільною після імплантації.

«Завдяки його властивості пристосовуватись до тканиин знижується об’єм механічного ушкодження. - Dr. Radcliffe - Ригідні структури частіше спричиняють механічне ушкодження за умови їх розміщення під кон’юктивою. В той же час, набряк важливий для утримування трубки нерухомою в товщі тканин.»

За словами Dr. Sheybani, матеріал із якого скомпонований імплант, не викликає сполучнотканинної відповіді. В ході процедури утворюється контрольована рана, яка схильна до заростання природнім шляхом. Матеріал із якого виготовлений XEN теоретично не відноситься до тих матеріалів, які потенціюють значні склеротичні процеси.

Підбір пацієнтів

Для он-лейбл використання XEN показаний пацієнтам з рефракційною глаукомою, що перенесли неефективне втручання, а також для пацієнтів з первинною відкритокутовою глаукомою, пігментною або псевдоексфоліативною глаукомою, в яких максимальне терапевтичне лікування не дало бажаного ефекту.

Проте деякі спеціалісти говорять і про офф-лейбл використання: Dr. Panarelli вважає, що імплант також підходить для пацієнтів з почактовою/помірною глаукомою та офтальмогіпертензією, що не піддається медикаментозній корекції.

«Я вважаю це втручання достатньо передбачуваним, тому я надаю йому перевагу на більш ранніх етапах, коли я не хочу проводити агресивне втручання у пацієнтів з початковими глаукомними змінами, які мають високий ВОТ…проте, зараз, в нас є варіант, який виглядає не так ризиковано.» - Dr. Sheybani -«Я також використав би його у випадках із закритим КПК та у дітей, що було б офф-лейбл.»

Dr. Radcliffe застосовував XEN у різних клінічних ситуаціях, проте його улюбленим кандидатом є молодий факічний пацієнт із збереженим полем зору.

«У мене був 24-річний пацієнт з вродженою відкритокутовою глаукомою, ВОТ якого становив 40 мм рт. ст. при використанні всіх можливих медикаментів. Я імплантував йому XEN Gel Stent в обидва ока і зараз він взагалі не використовує ніяких крапель; його ВОТ приблизно рівний 8*(примітка-тонометрія Goldmann/iCare в нормі перебачає ВОТ на рівні 9-21 мм рт. ст.). «Це ідеальний сценарій, бо він молодий і йому не доведеться носити громіздкі девайси в очах протягом усього життя, а також він має контрольований та хороший рівень ВОТ. Я звернув увагу на цю справу, бо це його перше втручання після лазерної трабекулопластики, тому я вважаю XEN методом першої лінії завдяки його безпечності.

За словами Dr. Sheybani, ця процедура підходить пацієнтам в яких спостерігається найменший ризик рубцювання. Він додає, що при проведенні перших втручань, легше їх виконати у пацієнтів із легким проптозом, аніж у пацієнтів із глибоко посадженими очима. Слід уникати використання XEN в тих випадках, коли ділянка в яку він імплантується має рубцеві зміни.

Dr. Panarelli каже, що він би уникав використання стенту у пацієнтів з захворюванням у пізніх стадіях, через складність значного зниження ВОТ. Він звертає увагу, що для пацієнтів з пізніми стадіями захворювання, які наполегливо відмовляються від трабекулоектомії, він би краще імплантував XEN, через більшу його ефективність в порівнянні з іншими методами МХГ.

Техніка втручання

Згідно слів Dr. Sheybani, імплантація XEN абсолютно нова процедура для всіх хто її виконує. «Жоден з хірургів не має переваги у цій методиці. Через свою принципову відмінність у техніці виконання, незалежно чи Ви займаєтесь рогівкою, глаукомою або загальними втручаннями, Ви не матимете переваг перед іншими. - він пояснює - Позитивною стороною є низький ризик інтраопераційних ускладнень згідно із результатами досліджень. Технічно - це не просте втручання, проте воно цілком здійсненне, а також безпечніше в порівнянні з традиційними операціями.»

Згідно інформації на веб-сайті Allergan, стент імплантується ab interno через рогівковий розтин за допомогою одноразового попередньо зарядженого інжектора(голка 27 gauge). Він розміщується в передній камері на 1 мм, в товщі склери на 3 мм та під кон’юктивою на 2 мм. Проте, за словами Dr. Sheybani, не слід бути таким педантичним у вимірюваннях: «Все що Вам потрібно, це зафіксувати його в положенні, що формує тунель, який на обох кінцях залишаються вільним від тканин. Стент можна порівняти з трубочкою.»

Він рекомендує використовувати найзручніший для Вас вид анестезії за умови адекватного знеболенння та знерухомлення, оскільки мимовільні рухи можуть зашкодити правильному позиціонуванню стенту.

Перед імплантацією стенту, Dr. Radcliffe вводить субкон’юктивально 0.2 мл (0.2 мг/мл) р-ну мітоміцину-С; місце введення розташоване максимально близько до склепіння, далі він розгладжує міхур із діючою речовиною в напрямку лімбу.

За словами Dr. Palmberg, Baskom Palmer Eye Institute, Miami, використання мітоміцину-С є необхідним для превенції утворення додаткового тиску на шляху відтоку водянистої вологи, що виникає через фіброзування на рівні Тенонової капсули. Якщо XEN не комбінується з фако, то рогівковий розтин слід виконувати у напрямку, що відповідає ділянці введення імпланту. Хірург повинен переконатись, що інжектор не відтискається ні виступом виличної кістки, ні гоніолінзою. Другим інструментом через парацентез стабілізують голку інжектора під час ін’єкції у склеру; ці маніпуляції слід виконувати на тлі виповненої когезивним віскоеластиком передньої камери, Dr.Sheybani. На його думку, краще імплантувати стенд глибше у субкон’юктивальний простір(це може виглядати так, неначе він пронизує ним кон’юктиву), тому якщо це Вас тривожить, можна в тому місці зробити невеликий міхур за домопогою збалансованого сольового р-ну або віскоеластику. Переконавшись, що стент не рухається вперед/назад/вправо/вліво, Dr. Sheybani вводить голку інжектора до того моменту, поки за адекватного тиску це можливо. В цей момент слід розслабити руки, врівноважити інжектор і ніжно вивести його з ока, залишаючи стент на місці.

Dr. Panarelli рутинно не використовує 5-фторурацил у післяопераційному періоді, натомість він використовує дифлупреднат(стероїдний протизапальний агент(difluprednate - Durezol, Alcon)). Dr. Radcliffe вважає, що для підтримання відтоку можна проводити дренажний масаж.

Якщо XEN працює частково і тиск повзе вгору, Dr. Radcliffe проводить дренажний масаж і з ділянки ПК до стенту, і в зоні кон’юктивального міхура, що сприяє покращенню відтоку вологи. За його словами, імплантація XEN вимагає певної майстерності, проте цього можна швидко навчитись. Після перших декількох випадків, на інтуїтивному рівні імплантація відбуватиметься в ідеальне положення між рогівкою і райдужкою.

Примітка редактора: Drs. Panarelli, Radcliffe, Sheybani та Palmberg мають фінансовий інтерес у цій статті.
Автори: Dr. Joseph Panarelli(Department of Ophthalmology, New York Eye and Ear Infirmary of Mount Sinai), Dr. Nathan Radcliffe(Department of Ophthalmology, New York University Langone Medical Center), Dr. Arsham Sheybani(Washington University School of Medicine, St. Louis).
Редактор: Lizz Hillman(EyeWorld contributing writer).
Переклад та адаптація: Dr. Dmytro Sarakhman